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10月13日下午，医院召开院周会，专题布置三甲医院创建工作。会议由院党委书记、院长徐周佳主持，全院班组长以上干部共160余人参加会议。

会上，副院长周江文首先对三甲医院评审近期概况作了介绍。周副院长说，由省卫生厅组织的等级医院评审标准培训刚结束，并将于今年11月中下旬开始正式评审。根据目前情况分析，因为评审标准的修订、采用区域设置规划原则等因素，加上医院自身努力，我院有希望达到三甲医院的评审要求。但由于时间紧，任务重，周副院长要求各部门、科室要对照具体评审条款，抓紧落实，努力达到评审指标的各项要求。

周副院长介绍了具体评审方法，分必查和抽查两部分。必查部分为一、二类指标及三类指标中的医疗质量管理组织及其职责、活动记录、医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量；抽查部分为三类指标的其他内容，分10个包，随意抽取检查。具体检查方法一是常规检查法，查资料、现场查看、考核等；二是PDCA法，P、D为计划与实施，C、A为检查与改进；三是模拟案例法，模拟案例涉及内外科急危重病例和群体性事件，随机抽取检查，检查过程涉及医、技、护、后勤保障服务的全过程；四是模拟三级查房法，考核交班质量及三级查房。

周副院长还对备查资料的时效性作了解释。

对于下一步准备工作，周副院长就评审标准中的一、二、三类指标分别作了具体要求：

一、一类指标，共6大项，15个小项

1.一类指标是导向性指标，各部门、科室必须认真学习领会，及时完成各项指令性任务。

2.由三甲办牵头负责，各管理部门积极配合，按照检查要求做好台账准备，重点为相关部门的证明和《母婴保健技术服务许可证》、《医疗机构执业许可证》等证书的校验。要求10月20日前完成。

3.各临床、医技科主任、护士长在评审前期加强院科两级督查，重点为超范围执业、准入制度落实、未取得执业资格的医技护人员的监管、病历的真实性、行风自律工作等。并对可能发生医疗纠纷或医院运行安全的隐患应及时报告相关部门并及时处置。

二、二类指标，85小项，需77小项达标；技术水平选送18个专科，需16个达标

1.涉及综合管理和质量安全部分的85个项目由《创“三甲”实施方案》中的责任科室牵头负责，其他部门配合，分管院领导组织落实，于10月30日前完成。三甲办组织进行逐条复核。

2.专科技术水平：根据评审要求及医院各专科实际情况选送18个专科参加评审，于10月20日前完成。10 月30日前，参加评审的专科主任组织全科人员，根据评审要求准备各10份病历，同时建立目录清单，经审核后存放病案室。周副院长对选送病历也作了具体要求。

三、三类指标，同质化的评审指标，涉及医院管理的各个环节，共56小项，284条，得分率90%达标。

要求《创“三甲”实施方案》中的责任科室牵头负责，相关部门配合，分管领导组织审核，于10月30日前完成各项准备。重点准备医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量、医疗质量管理组织、有PDCA检查要求的项目、模拟案例和模拟三级查房的演练。

周副院长说，在各项准备工作就绪、距离评审验收的大约半个月时间内，医院组织进行自查自纠自考，并加以整改。

院党委书记、院长徐周佳表示，此次医院等级评审工作较前二轮目标更明确，方法更透明，要求更严格，我院的等级医院评审准备工作对照此次培训会议及评审标准的要求，仍有许多需要抓紧弥补和整改的地方。徐院长对医院创“三甲”工作强调五点：

一是要进一步认识等级医院评审工作对医院建设和发展的重要意义

徐院长从两个层面进行了阐述：一是医院建设和管理层面，概括为抓手、导向、机遇、标志四个方面。首先，抓手即提高医院综合管理水平的抓手，是一种工作载体。等级医院评审标准有三大类 1000分，内容和要求涵盖了医院管理的方方面面，既是医院的建设和发展需要遵循的道路，同时也代表了社会和群众以及病人对医疗服务的需求，是促进医院综合管理水平提高的有效载体；其次是导向，医院等级评审标准是指导医院该干什么，不该干什么的纲领性文件，明确了医院的任务，以及要达到的标准，有着很强的指导意义。第三是机遇，依靠推行等级医院评审工作来统一员工思想，摒弃同事间互相推诿、互相扯皮等不利于内部团结及医院工作的不良现象，使人心凝聚到医院管理上。第四是标志，通过等级医院评审，既反映了各级各类医院现时管理水平的高低，也预示着医院今后的发展潜力。二是社会层面。首先，等级医院评审工作是重新调整、规划医疗网点布局的重要方法，促使医疗资源的配置更趋合理化；其次是促进各级政府进一步重视医疗卫生事业；第三是推进公立医院的改革。

二是通报了2010年～2015年省卫生厅等级医院评审工作大体时间安排。

三是通报了等级医院评审工作二个相关问题。一是全省等级医院评审的资格申报，徐院长对三级医院的申报资格进行了详细说明。二是按照区域卫生规则，省卫生厅在等级医院评审的指标分布上会给予我院一定的支持，因此，增强信心的同时也加大了压力，徐院长要求全院各中层干部要加强信心，切实把工作做好，确保达到等级医院评审要求，给老百姓及市政府一个满意的答复。

四是强调检查方法问题。徐院长对此次等级医院评审工作采用的检查方法进行了梳理，要求各科室认真研读新标准，熟悉检查方法。

五是布置下一步工作。徐院长强调，一是要分级负责，分块包干，互相协调。一类指标及二类指标的“综合管理与质量安全”由各分管领导负责牵头，督查、审核各项资料的准备情况。二类指标的“技术水平”和三类指标内容涉及全院各管理部门及临床医技科室，要求逐条对照分析。工作有交叉的，科室之间相互协作相互配合，做到全院一盘棋。二是要限时、足量，全覆盖。限时即要按照周副院长布置的时间要求，完成所有资料的准备工作，并汇总。下一步对已汇总的医院创建工作完成情况进行统一审定，找出存在漏洞、缺陷，抓紧整改。并于11月初向市政府三甲医院创建领导小组汇报，请领导小组作出工作安排，争取有关部门的支持。足量即要求各科室迎评期间要加班加点，各科室主任要把工作分配到人，对备查资料作充分准备，做到全面细致。全覆盖即对照评审标准，逐条逐项检查，不得疏漏。三是要很好的研读新的评审标准和检查方法。此次等级医院评审检查方法是推动医院内部管理工作的一个非常有力的动力，要熟悉检查方法，按照检查方法，把医院工作做实、做细、做全面。四是及时完善，弥补缺陷。各科室在自查过程中，发现问题要及时加以整改，予以完善。五是台账资料的汇总。各管理部门及临床科室对各自所属范围内的备查资料要做到心中有数，准备齐全，以备检查。六是布置迎检事项。徐院长要求，即日起各科室要注意病区秩序、医疗安全、服务态度、环境卫生、消防安全等一系列问题，尽最大努力保持医疗秩序平稳，杜绝恶性、争议纠纷事件发生。

??? 徐院长要求，11月1日起各科室主任、护士长取消外出考察、会议、休假等活动，保证在岗在位，全力以赴做好创建工作。

副院长周见就医院药占比及门诊相关工作作了通报：

一是药占比相关事项。由于各科室重视及院纪委开展了诫勉谈话，9月份医院药占比有了明显下降，但仍未达到三甲医院评审标准，周副院长强调，各科室要通过加强合理用药、适度检查、扩大业务量来合理控制药占比，达到标准范围。

二是第二轮（8～9月）门急诊流动红旗循环赛情况。第二轮优胜科室为门诊护理单元、心内科、口腔科、皮肤科。周副院长对上一轮优胜科室在新一轮竞赛中的表现进行了点评，分析了落选原因，同时希望优胜科室能保持先进，其余科室积极努力，争当优胜。